A junta médica ou odontológica é necessária sempre que há divergências sobre a melhor forma de tratar o problema do paciente. Em outras palavras, a junta acontece quando a indicação do procedimento pelo médico ou dentista do beneficiário não é vista como a opção mais adequada pelo médico ou dentista da operadora de plano de saúde. 

Quando isso acontece, a determinação da Agência Nacional de Saúde -ANS é que ambas as partes dialoguem para entrarem em um consenso sobre qual procedimento é, de fato, a melhor opção para a saúde do paciente e beneficiário. 

Caso não haja consenso, a Resolução Normativa nº 424/2017 determina a criação de uma junta, sendo composta por um médico ou cirurgião-dentista, um profissional da operadora de plano de saúde e um profissional desempatador. 

Juntos, eles avaliarão o caso e elaborarão o parecer técnico conclusivo, devendo disponibilizar ao beneficiário com todos documentos, em linguagem adequada e clara acerca da conclusão da junta e dos meios de contato com a operadora. 

Importante mencionar que a junta deve ser finalizada dentro dos prazos máximos de garantia estipulados na Resolução Normativa nº 566/22 da ANS, bem como deve haver comunicação ao beneficiário da sua instauração. 

Por fim, destaca-se que há casos em que não se deve formar uma junta médica, sendo elas: 

- situações de urgência ou emergência;

- procedimentos que não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou em contrato;

- quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) usados apenas em procedimentos que não estão cobertos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato;

- quando há indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label), exceto quando houver evidências científicas sobre a eficácia pela CONITEC, ou autorização pela ANVISA para fornecimento no SUS 

Assim, conhecer o funcionamento da junta médica e odontológica no contexto da Saúde Suplementar é muito importante tanto para os profissionais, quanto para os beneficiários, afinal, o processo pode alterar o tratamento dos pacientes. 

Publicado por Lorrany de Oliveira Reis em 03/04/2023