A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, no julgamento do Resp 1.947.757/RJ, que é obrigatória a cobertura do atendimento em caso de parto de urgência decorrente de complicações no processo gestacional, ainda que o plano de saúde contratado tenha segmentação sem cobertura obstétrica.

A ministra relatora Nancy Andrighi apontou que, apesar da lei 9.656/98 permitir a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, o artigo 35-C, inciso II, da mesma lei, prevê que os planos de saúde têm como obrigação a cobertura do atendimento de emergência, incluído o de complicações no processo gestacional, razão pela qual a negativa por parte da operadora é considerada indevida.

"Logo, o fato de o plano de saúde da beneficiária ser da segmentação hospitalar sem obstetrícia em nada altera o dever de cobertura do atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional, pois, como visto, trata-se de hipótese de cobertura obrigatória", afirmou a ministra.

Publicado por Lorrany de Oliveira Reis em 12/08/2022

 Muito se discute a respeito do dever do plano de saúde em arcar com cirurgia plástica destinada à retirada de excesso de tecido epitelial após realização de bariátrica.

A negativa pelos planos muitas das vezes tem como justificativa o fato de o procedimento possuir caráter puramente estético, não tendo, pois, cobertura obrigatória, nos termos do que dispõe o Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

No entanto, diversos Tribunais do país vêm reconhecendo o direito dos consumidores em ter assegurada a realização do referido procedimento.

Na última semana, em decisão liminar, a 3ª vara Cível de Santos/SP, determinou que plano de saúde custeie integralmente a cirurgia pós-bariátrica. Ao acatar o pedido de urgência, o magistrado ponderou que há preponderância do direito fundamental à saúde sobre os interesses econômicos da operadora do plano.

Da mesma forma, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça - STJ, firmou o entendimento de que as operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia devem ser custeadas pelos planos, não podendo ser reconhecida como procedimento estético ou de emagrecimento.

Segundo o relator, ministro Villas Bôas Cueva, a cirurgia bariátrica implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano de saúde, visto que há casos em que a cirurgia plástica se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir outras doenças, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas, odores, hérnias, dentre outras.

Dessa forma, apesar de não existir norma que obrigue o custeio do procedimento, a jurisprudência vem decidindo pelo dever dos planos em custear a cirurgia por considerá-la de natureza reparadora, com base no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 (Lei do Plano de Saúde).

Publicado por Lorrany de Oliveira Reis em 14/05/2021

A 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais determinou que plano de saúde autorize a realização de mamoplastia em paciente transexual. 

O processo judicial iniciou em junho de 2020 após a Operadora ter negado a cobertura do procedimento. Na ocasião, foi solicitada autorização para extração e reconstrução das mamas e indenização por danos morais, uma vez que a intervenção cirúrgica requerida não tem caráter estético, mas sim trata-se de uma etapa do tratamento de transição de gênero. 

Após seu pedido de tutela de urgência ter sido indeferido em 1ª instância sob justificativa de falta de urgência ou risco à vida e ao bem-estar, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento, momento no qual o Relator, Desembargador Fabiano Rubinger de Queiroz, entendeu que os laudos médicos confirmam que a cirurgia é necessária para controlar os hormônios e para assegurar uma resposta melhor à terapia, evitando a sobrecarga do fígado causada pelas medicações. 

Segundo o magistrado, é fato que alguns dos procedimentos cirúrgicos não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. No entanto, no presente caso prevalece o direito à saúde, “bem de extrema relevância à efetividade da dignidade humana”, que não pode ser ignorado em favor da livre iniciativa privada, que concede às operadoras de planos de saúde a liberdade de restringir a cobertura. Seu voto foi acompanhado por unanimidade.

Publicado por Daniel Cioglia Lobão em 05/04/2021

O entendimento pacificado pela jurisprudência da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça até então era o de que é legítima a recusa de plano de saúde em custear medicamento importado não registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

A referida tese tem como base o disposto no artigo 10, inciso V, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que diz, de forma expressa, que não está dentre as coberturas mínimas obrigatórias o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados.

No entanto, na última semana, a 3ª Turma do STJ determinou a uma Operadora de Plano de Saúde o custeio da importação de fármaco com registro cancelado pela ANVISA por falta de interesse comercial.

O relator, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, justificou a divergência de sua decisão em relação à tese apresentada pela Segunda Seção alegando distinção entre os casos.

Segundo ele, o entendimento pacificado pela Segunda Seção tem como finalidade afastar o risco sanitário decorrente da comercialização de produtos não submetidos a testes de segurança e eficácia pela Agência Reguladora, o que diferencia claramente do caso julgado, uma vez que o medicamento passou pelo crivo sanitário da ANVISA, tendo recebido o devido registro que, posteriormente, foi cancelado por mero desinteresse comercial.

Assim, os argumentos de ausência de obrigatoriedade de cobertura trazidos pela Operadora Recorrente não foram acolhidos, ficando afastado, inclusive, a alegação de ofensa à legalidade, visto que a própria ANVISA manifestou nos autos pela possibilidade da importação, desde que realizada em nome da pessoa física da paciente, beneficiária do plano de saúde.

Publicado por Lorrany de Oliveira Reis em 27/01/2021

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça após proposta afetação de três recursos repetitivos pelo Ministro Antônio Calor Ferreira, visando definir quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde deveriam ser mantidas a beneficiários inativos entendeu que a manutenção de aposentados e inativos de planos de saúde deve preservar a paridade nas condições e custeio em relação aos ativos, mas também efetivar viabilidade econômica do plano e o equilíbrio do contrato com a Operadora. 

Para a corte superior, nos termos do que dispõe o artigo 31 da Lei 9.656/98, beneficiários inativos são aqueles aposentados que contribuem, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, e que adquirem direito de manutenção como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. 

Em seu voto, o Ministro fez questão de ponderar que a relevância da demanda é indiscutível, destacando o crescimento no número de planos de saúde no país e o aumento de processos envolvendo esse tipo de contratação pelas empresas. 

Frisou, ainda, os empregados e dependentes procuram tranquilidade, bem-estar e conhecimento do que efetivamente ocorrerá depois da aposentadoria ou de eventual demissão.

As teses foram fixadas à unanimidade, após sugestão do ministro Ricardo Cueva e forma acolhidas pelo relator, ministro Antônio Carlos Ferreira.

As teses são as seguintes:

1 "Eventuais mudanças de operadora de plano de saúde, de modelo de prestação de serviços, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 anos previsto no art. 31 da lei 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial."

2 "O art. 31 da lei 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviços, o que inclui para todo universo de beneficiários a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.

3 "O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da lei 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição quanto a operadora e alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e dos respectivos valores, desde que mantida a paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências."

A ministra Nancy Andrighi ficou vencida com relação à redação da última tese já que era a favor da exclusão no enunciado do trecho relativo à portabilidade. 

O STJ concluiu que a conjugação dessas teses permite que o aposentado ou inativo seja incluído no mesmo plano dos ativos e que tenha direitos e obrigações como se estivesse em atividade, sendo este o objetivo da lei, tendo em conta a necessidade de viabilizar o modelo de custeio do plano de saúde.

Publicado por Lorrany de Oliveira Reis em 05/01/2021

Em recente decisão, a 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou provimento a um recurso do Ministério Público que buscava a determinação para que uma Operadora de Plano de Saúde forneça serviços de saúde à distância aos seus beneficiários durante o estado de emergência decorrente da pandemia pelo novo coronavírus. 

Os desembargadores entenderam que esta é uma questão de ordem médica e técnica. Nos termos da decisão, “ainda que se possa, em tese, antever os benefícios do atendimento remoto, principalmente em tempos de pandemia do COVID-19, durante o qual a principal orientação das autoridades sanitárias é manter o distanciamento social, não se trata aqui de análise de matéria de simples ou mesmo de fácil verificação, porquanto envolve também questões de ordem médica, técnica e operacional do sistema de atendimento remoto.” 

Além disso, o relator, desembargador Guiomar Teodoro Borges, considerou que a Operadora já havia comunicado que desde março de 2020 vem oferecendo serviço de teleassistência médica, gratuitamente aos seus beneficiários.

Publicado por Lorrany de Oliveira Reis em 10/11/2020

Após ajuizamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI n. 6.491 pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, UNIDAS, a Legislação do Estado da Paraíba foi alvo de uma nova ADI para discutir a Lei estadual aprovada que também proíbe a interrupção da prestação dos serviços dos planos de saúde em decorrência de inadimplemento do beneficiário durante o período de calamidade pública ocasionada pela Covid-19, bem como veda o reajuste anual do plano durante o mesmo período.

De acordo com a referida Lei n. 11.735/2020, que entrou em vigor no dia 15 de julho de 2020, a Operadora deve possibilitar o parcelamento de débito pelo consumidor, sem juros e multas, após comprovação de incapacidade pelo pagamento em decorrência de fatos ocorridos durante a pandemia, como desemprego ou redução da renda mensal.

Publicado por Lorrany de Oliveira Reis em 15/10/2020.

Atualmente disciplinado através da Resolução Normativa nº 428/2017, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS “constitui referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.”

O Rol da ANS passa por sucessivos ciclos de atualização a cada dois anos, cujo objetivo é promover a incorporação de novas tecnologias em saúde, assim como estabelecer quais serão as regras de utilização.

A cobertura mínima obrigatória definida pela ANS, em uma das suas atribuições trazidas na Lei 9.961/00, é utilizada nos instrumentos contratuais das Operadoras de Plano de Saúde como garantia de cobertura contratual, o que obviamente interfere na precificação dos planos de saúde de acordo com as normas atuariais.

Havia precedentes no STJ de que o Rol da ANS seria meramente exemplificativo, gerando insegurança jurídica para as Operadoras e afrontando legislações infraconstitucionais do Setor de Saúde Suplementar.

No entanto, por unanimidade, a 4ª Turma do STJ ao julgar o REsp 1733013 passa a entender que o Rol da ANS é taxativo, ou seja, não é meramente exemplificativo, devendo ser observado como mínimo obrigatório para operadoras. Tal decisão, vastamente amparada em seus fundamentos por subsídios instrutórios de instituições convocadas como amicus curiae, garante às Operadoras de Planos de Saúde mais segurança jurídica em meio à judicialização da saúde.

Publicado por Lunna Gabrielle Vasconcelos Barbosa em 23/12/2019

A Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13709/2018) que “dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural” gerará grande impacto ao setor de Saúde Suplementar.

Segundo o art. 5º, inciso X da Lei, o tratamento de dado deve ser compreendido como “toda operação realizada com dados pessoais, como as que se referem a coleta, produção, recepção, classificação, utilização, acesso, reprodução, transmissão distribuição, processamento, arquivamento, armazenamento, eliminação, avaliação ou controle da informação, modificação, comunicação, transferência, difusão ou extração.”

A Agência Reguladora (ANS) já estabelece algumas regras específicas para as operadoras de plano de saúde, beneficiários e prestadores envolvendo dados sensíveis, como nos casos de transmissão do Sistema de Informações do Beneficiário – SIB (RN 295), compartilhamento da gestão de riscos (RN 430), transparência das informações e Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar – PIN-SS (RN 389), instituição de ouvidorias (RN 323), preenchimento de Declaração de Saúde (RN 162), Troca de Informação na Saúde Suplementar – Padrão TISS (RN 305), dentre outras.

Além da Agência Nacional de Saúde Suplementar, outras entidades como o Conselho Federal de Medicina já emitiram resoluções pautadas na ética da profissão e no sigilo de informações de pacientes, como é o caso da revelação de ficha e prontuários médicos (Resolução CFM 1605/2009) e a digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio de documentos dos prontuários de paciente (Resolução CFM 1821/2007).

No entanto, com a LGPD o objetivo é bem mais amplo do que o abordado pelas normas já existentes, visando garantir que de fato nenhuma informação seja compartilhada para outra finalidade diversa daquela para a qual foi fornecida.

A regra geral é a de que toda transação que envolva dados pessoais identificados passa a ser proibida sem o consentimento expresso e por escrito do paciente. Porém, a coleta de informações pessoais de saúde para a tutela da saúde dispensa a necessidade de consentimento formal.

Até atividades envolvendo o faturamento de contas hospitalares, por exemplo, precisarão de uma análise criteriosa quanto ao envio de informações com ou sem o consentimento, visto que poderão conter dados clínicos detalhados do paciente.

O fato é que o setor certamente precisará de imediato buscar uma consultoria especializada a fim de conhecer o ambiente legal e regulatório para ao desenvolvimento de suas atividades, entendendo o que precisará ser feito para se adequar às bases legais que autorizam o tratamento de dados.

Posteriormente, se monstra necessário a criação de fluxos rígidos para se adequar a LGDP, investir em tecnologias, buscar auditorias internadas de especialistas de segurança da informação e proteção de dados pessoais, como forma de não ser surpreendido com as rigorosas sanções que poderão ser aplicadas em caso de descumprimento da norma.

Publicado por Lunna Gabrielle Vasconcelos Barbosa em 23/12/2019